Specialklinikken Rebild Aps

City Centret 29, 9530 Støvring, Danmark

Alvorlige Whiplash skader – med livet på spil.

J.Erling Pedersen-Bach D.C. Kiropraktor; ESW Specialist

Atlas Instability (Olistese) og Ruptur af Atlas transverse ligament:

Der kan komme mange helbredsmæssige konsekvenser i kølvandet af et Whiplash. Der sker skader på nakkens strukturer (hvirvler, ligamenter, ledkapsler, muskelvedhæftninger, blodårer, hjernehinder, storhjernen og lillehjernen). Skaderne på hver af disse strukturer har specielle konsekvenser for ens liv i sig selv. DMX (Digital fluoroskopisk røntgenundersøgelse) er den sikreste metode til at diagnosticere alvorlige funktionsskader nakken.

I dette afsnit gennemgås hvilke skader, der kan ske i den øverste del af nakken, hvis overordnede konsekvens er ustabilitet af kranie – Atlas – Axis bevægekomplekset, som betegnes som Atlas Olistese og Alar ligamentustabilitet. For at forstå hvilke strukturer, der er i spil her, er en let gennemgang af den berørte funktionelle anatomi på sin plads.

Skelet og strukturer:

  1. Kraniet hviler med sine to ledflader på Atlas øverste ledflader. De holdes sammen af ledkapsler og ligamenter. Kraniets bevægelser udføres af et komplekst muskelsystem, som hvad de øverste små muskler angår, har de flere opgaver en blot bevægelse og stabilitet.
  2. Atlas er en ringhvirvel som har til opgave at muliggør kraniets flexion, extension og rotation ovenpå Atlas, som bevæges af samme muskler som i 1. som samme med længere muskler, forbinder hvirvlen til Axis og alle de øvrige nakkehvirvler. Atlas spiller en unik rolle, da de vigtige blodforsyningsårer (vertebrale arterier), drejer sig omkring hvirvlen på deres vej op gennem kraniet store hul (foramen magnum) til underste del af hjernen. Der er meget neurologi som kan påvirkes direkte af Atlas bevægelser. Én vigtig todelt nerve er den 10. kranienerve Vagus, hvis mange funktioner, har vidt favnende betydning for kroppen fra fødslen og livet igennem.                                                                            
  3. Atlas underste ledflader hviler på Axis øverste ledflader og holdes på plads af en ledkapsel og ligamenter der går mellem Axis og Atlas (Accessory ligamenterne). Når disse forstrækkes eller brydes, vil Atlas bevægelsen blive ustabil Olistese), som kan ses tydeligt på en DMX optagelse, modsat at man ikke kan se dette på en statisk røntgenoptagelse eller MRI.
  4. Axis er en specialkonstrueret hvirvel som har en opadvendt tap hvorom Atlas forreste ring kan drejes. Et ligament som holder Axis tappen på sin plads bag Atlas forreste ring, går på tværs inden i rygmarvskanalen. Hvis dette tværgående ligament sprænges under f.eks. en Whiplash ulykke, kan Axis tappen frit bevæge sig ind i den øverste del af rygmarven, som kan have fatale konsekvenser. På en DMX optagelse kan dette ses meget tydeligt, modsat at det let kan overses på et statisk røntgenbillede eller MRI scanning.
  5. Størstedelen af rotation af hovedet sker ved Axis specielle konstruktion, omkring tappen, som er fæstnet til kraniet med ligamenter (Alar og Apical). Disse kan også skades alvorligt ved forstrækning eller brud ved en Whiplash ulykke. Når dette sker, vil ustabiliteten i kranie-Atlas-Axis komplekset yderligere kompliceres. Dette ses tydeligt på en DMX optagelse, modsat at man kan overse dette på en statisk Røntgenoptagelse eller MRI scanning.
  6. Axis nedre led er af en anden type (apofyseled) end de øverste led og passer ind i den 3. cervikalhvirvels øvre ledflade. Stillingen af disse led begrænser rotationen af den øvrste del af nakken.

Herunder Fig 1 og Fig 2 ses en Google oversigt af Atlas og Axis hvirvlerne med nævnte ligamenter indtegnet:

Fig 1                                                                                                                Fig 2




Herunder ses Google billeder Fig 3 og Fig 4 af de øverste små muskler af nakkehvirvelsøjlen:

Fig 3                                                                                                                Fig 4




Alvorlige nakkeskader forårsaget af Whiplash ulykker:

Det er med bekymring, hver gang vi ser en DMX film af Atlas, hvor hvirvlen i lateral flexion af nakken nærmest ”falder af sit fundament”, forstået på den måde at Atlas nederste artikulære flader ikke liner op med Axis øverste artikulære flader (Fig 5). Denne ustabilitet er alvorlig, for den kan forårsage mange typer symptomer. Men værst af alt, kan patienten meget let ved et efterfølgende hyper-flexsion-extensionsuheld, pådrage sig så alvorlig en skade at førlighed og selve livet er på spil. Denne skade kaldes Atlas Olistese ustabilitet. Nedenunder ses at billede (Fig 5) af en DMX optagelse af en af vore patienter, hvor hovedet er sidebøjet til venstre. De to streger vil i normale tilfælde være sammenfaldende. Dette er en alvorlig forskydning af Atlas på Axis, som indikerer ligamentskader og Atlas utabilitet.

Fig 5


Atlas ustabilitet – Cranio-cervical syndromet:

Når ligamenterne (Alar, accessory, Atlas transverse samt ledkapser) mellem Atlas, Axis og kraniet traumatisk sprænges, eller kraftigt forstrækkes, bliver overgangen mellem nakken, rygsøjlen og kraniet ustabilt. Det skyldes flere faktorer.

1. Der findes, mellem nakkens øverste to hvirvler og kraniet, små nakkemuskler hvis formål er, at holde hovedet ret på hvirvelsøjlen. Disse muskler er Rectus Capitus Posterior Minor (RCPmi), Rectus Capitis Posterior Major (RCPma), Rectus capitis anterior og Obliquus capitis superior, og i deres respektive myofascia, findes et utal af både proprioceptive receptorer og sensoriske nerveender, hvis opgave er at rapportere hovedets 3D position til hjernen, så man kan holde sit hoved ret gennem neurologisk kontrol, og at opfange smerter fra traumer af nakkens øverste hvirvler. Ved skade af ligamenterne bliver der kaos i musklernes funktion.


2.  Infiltreret i disse musklers myofasciae, findes specielle filamenter, der har deres oprindelse i den         cervicale del af Dura Mater. Disse filamenters ligament lignende formationer kaldes ”Myodural broerne”, som ses på billedet nedenunder (a og b) hvor myofasciaen af Rectus Capitis Posterior major (ma) og Rectus Capitis Posterior Minor (mi), er sammensmeltet med dem, og hvor de ekstenderer igennem det epidurale rum mellem de posterior dele af C2 (Axis) og C1 (Atlas). Således forbindes myofasciaen og den cervicale dura mater. Ved denne forbindelse er myofasciaen forbundet med hjernestammens og hjernens Dura Mater. Dette faktum er vigtigt i forståelsen af hvordan hovedpine og migræne opstår efter et Whiplash. 

Fig 7. Google tegning af længdesnit gennem nakkens øverste hvirvler, hvor to MyoDural broer vises (a og b).


Under en traumatisk skade, som et Whiplash er, forceres kraniet, Atlas og Axis langt ud over deres bevægegrænser hvilket skader Accessory, Alar ligamenter og deres ledkapsler. Når et Whiplash således forårsager skader på disse vigtige strukturer, kan der opstå en Atlas lateral eller bilateral listese (fig 5). Ved en Atlas Transverse Ligament forstrækning eller ruptur vil Myofasciaerne i ovennævnte muskler udfordres maximalt og således også Myodural broernes filamenter. Gennem forbindelsen mellem Myodural broerne og hjernens Dura Mater kan et Whiplash således overstimulere hjernens følsomme Dura Mater, der kan give symptomer som suboccipital og intrakraniel hovedpine og/ eller migræne.

Ved lateral listese af Atlas overstimuleres som nævnt de neurologiske proprioceptive sensorer, og det bliver besværligt at holde hovedet ret eller blot i ro. Dette ses tydeligt under DMX lateral flexion optagelser, for patienten har ikke kontrol over sine bevægelser af hovedet.

Atlas transverse ligament ruptur:

Den måske farligste skade et Whiplash kan forårsage er ruptur af Atlas Transverse ligament (fig 8). Dette ligament holder Axis tappen (Odontoid process) på plads bag Atlas forreste bue. Ved ruptur, vil Odontoid processen frit kunne bevæge sig ind i rygmarven under fleksion af hovedet. En pludselig ukontrolleret flextionsbevægelse af hovedet, vil kunne have fatale konsekvenser. 

Fig 8


Dette alvorlige brist i anatomien mellem Atlas og Axis kan ses under en standard DMX optagelser, og vi ser gang på gang at de er overset under standard røntgenoptagelser og liggende MRI scanninger.

Ruptur af Atlas transverse ligament, ser vi ikke så ofte som Atlas olistese. Det er ekstremt farligt, for her vil Atlas og kraniet være så ustabilt ankret til Axis at det straks skal opereres. Atlas og Axis hvirvlerne bør i begge disse typer tilfælde fixeres ved at bliver skruet sammen. Desværre er det ikke lykkedes for vore patienter at få olistese operation udført her i Danmark, skønt vi har henvist patienter til operationen. Det er et alvorligt behandlingsmæssigt problem, som skal løses. Disse operationer er blevet udført sikkert i mange år af: Neurokirurg Dr. Joel Franck, Tampa, Florida, USA. Jeg henviser for mere information om denne operation til hans hjemmesider: http://drjoelfranck.com/joel-franck-md/ og http://drjoelfranck.com/neck-surgery/ Han anses for at være en af de bedste i verden til disse operationer.

Det er langt at rejse og dyrt at få lavet i USA, men hvis det er den eneste måde, man kan få sit liv tilbage, er det nok pengene værd. Vi håber gennem vore planer om at bygge et nyt, progressivt og fremskridtsvenligt privathospital i Danmark, at dette speciale vil kunne udføres i Danmark i nær fremtid.

J. Erling Pedersen-Bach D.C.

Ejer, chef kiropraktor og chokbølgespecialist - Specialklinkken Rebild, Støvirng